eine Meldung eines falsch gelaufenen CTs. Die Patientin sollte ein low dose Thorax-CT bekommen (so war es auch angemeldet). Versehentlich wurde ein low dose Abdomen-CT gefahren. Das Thorax-CT wurde am nächsten Tag nachgeholt. Eine Dosisüberschreitung liegt in beiden Fällen nicht vor, allerdings war das Abdomen-CT nicht indiziert.
Wie kann man solche Fehler am Besten vermeiden !!!
Die Verwechselung ist peinlich und natürlich dokumentationspflichtig, aber kein bedeutsames Vorkommnis, da die Meldeschwellen nicht überschritten wurden.
Sehrwohl handelt es sich aber um ein Vorkommnis, da es sich ja um eine unbeabsichtigte Exposition handelte.
H. Lenzen, Münster
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